Por Euro Mascarenhas*/NPC
No final de maio, a Organização Mundial de Saúde (OMS) anunciou que a América Latina se tornou o novo epicentro da crise do Covid-19, tendo o Brasil como o cenário mais grave. A região profundamente marcada pela desigualdade, viu todos os seus males serem potencializados pelo novo vírus. O que é necessário para que um continente tão vulnerável possa se preparar para uma pandemia?
Este é o tema de um artigo publicado pela médica Carolina Batista, em parceria com Leire Pajín Iraola. O documento foi publicado na plataforma do Instituto de Saúde Global Barcelona (ISGlobal), com o título original em espanhol “COVID-19 y América Latina: ¿Qué es necesario para que una región muy vulnerable pase a estar preparada para una pandemia?”. O documento coloca cinco eixos de vulnerabilidades da América Latina, apontando também algumas medidas de enfrentamento.
Carolina é o que se pode chamar de médica por vocação. Carioca, filha de mãe amazonense, cresceu com o sentimento de um dia ir viver e trabalhar na terra de sua mãe. “Eu sentia quase como uma obrigação de ir conhecer o universo dela, ela veio para o Rio muito jovem”. A vontade se tornou realidade e Carolina trabalhou por muito tempo com a população indígena da Amazônia. Ela também atua na organização humanitária Médicos Sem Fronteiras (MSF). “Eu virei médica por conta de MSF”, afirma.
Ao Diário da Pandemia na Periferia ela concedeu uma entrevista em que aborda mais detalhadamente alguns pontos de seu artigo, publicado em 31 de julho. Na conversa, Carolina destaca o protagonismo das favelas no combate ao vírus. Confira abaixo:
DPP – Você atua em Médicos Sem Fronteiras. Sabemos que a organização prioriza a atuação em países que vivem situação de emergência de saúde e não tem condições de lidar com isso. Qual a especificidade que o Brasil vive para MSF estar presente no país neste período de pandemia?
Carolina Batista – O Brasil tem um grande número de pessoas sem acesso a serviços de saúde ou simplesmente não têm acesso à água e saneamento, que vivem em locais pequenos e superlotados. Entre esses grupos estão indígenas, moradores de favelas, ribeirinhos, migrantes, pessoas privadas de liberdade, pessoas com comorbidades e idosos. O país atingiu um patamar muito alto de novos casos diários (mais de 50.000) e mortes diárias (cerca de 1.000).
Não podemos normalizar uma tragédia que tende a atingir com mais força a população vulnerável, que tem menos condições de seguir as recomendações de distanciamento social porque precisam de sair de casa para ganhar a vida. O vírus já se espalhou para as periferias das cidades e para regiões mais remotas, onde o acesso aos cuidados de saúde é mais difícil. Apesar disso, ainda não existe uma resposta coordenada à Covid-19 por parte dos diferentes atores atuando no país. Um cenário desses, com tamanhos desafios e vulnerabilidades… nos pareceu relevante que trabalhássemos aqui e pudéssemos colocar à disposição a nossa competência em atuar em resposta a grandes epidemias e crises, além de já termos adquirido o conhecimento para responder à pandemia do Covid-19, desde quando a crise teve início nos países da Europa e Estados Unidos — contextos também não comuns para nossa atuação.
Nossas atividades no país começaram no início de abril e atualmente temos projetos ativos em São Paulo, Boa Vista, Roraima, e Aquidauana, em Mato Grosso do Sul. Como a epidemia é muito dinâmica e a progressão do vírus varia de estado a estado, seguimos avaliando continuamente a sua evolução para eventualmente enviar equipes a novas localidades. Temos um grupo muito competente, formado por diferentes profissionais, que têm atuado de maneira incessante no Brasil desde o início de nossa intervenção.
– No documento que você publicou, vemos o Brasil, Peru, Chile e México com os piores índices do combate ao Covid-19 da América Latina. O que há em comum entre estes países para que estejam indo tão mal?
– Desde a publicação do artigo, a distribuição e ranking dos países mais afetados na região mudou um pouco. Hoje os países mais afetados na América Latina são (em ordem decrescente) Brasil, com mais de 4 milhões de casos; seguido do Peru, com mais de 691.000 casos; Colômbia, com 679.000 casos; México, com 642.000; depois Argentina, com mais de 500.000 casos; e o Chile, com mais de 427.000 casos. Juntos, estes países contam com a preocupante cifra de mais de 7 milhões de casos confirmados.
Ao observarmos o que estes países têm em comum, podemos citar algumas características importantes: uma grande desigualdade socioeconômica, que se traduz em acesso e iniquidade a serviços de saúde; um processo de urbanização não planejado, forçando muitas pessoas em áreas urbanas a viverem em condições desfavoráveis do ponto de vista de saneamento; acesso à água potável; aglomeração de pessoas em condições onde o isolamento e distanciamento sociais, importantes medidas para o controle do Covid-19, não se fazem possíveis.
Aliado a isto há também uma proporção enorme dessas pessoas no trabalho informal. De acordo com a Organização Internacional do Trabalho (OIT), aproximadamente 54% dos trabalhadores da América Latina são informais, o que significa que se encontram em condições mais vulneráveis e dependem do dia a dia para a geração de renda suficiente para alimentação e outras necessidades básicas, estando em sua grande maioria excluídos de políticas de apoio social ou outros programas de renda mínima. Essas pessoas, de maneira geral, não podem cumprir com as medidas de confinamento e isolamento social.
Segundo a Unicef, mais de 65 milhões de pessoas em nossa região não têm acesso a água e sabão. Além disso os sistemas de saúde vêm sofrendo ao longo dos últimos anos uma enorme sobrecarga por conta de epidemias recentes como dengue e zika. Há também um aumento no número de pessoas com doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e outras, além da falta de investimento contínuo.
Se a pandemia gerou uma crise sem precedentes em países com sistemas de saúde robustos, com alto investimento em saúde pública e acesso universal a seus cidadãos, as consequências na América Latina, com uma situação de enorme vulnerabilidade e sistemas não equipados e preparados para absorver a carga pesada de uma pandemia, como a do coronavírus, seriam ainda mais graves.
Esses países compartilham não somente essas características como também a falta de coordenação e alinhamento entre as diferentes instituições público e privadas, que se traduz em mensagens contraditórias a respeito de isolamento, medidas preventivas e tratamentos para a doença.
– Ao ler o documento, a gente vê que saúde e economia não se separam. Como o artigo bem informa: “a América Latina segue sendo a região mais desigual do mundo”. De um modo geral, como essa desigualdade atrapalha a resposta a uma pandemia?
– De fato, a economia, saúde e desenvolvimento humano não se separam. Sofrendo com um legado de desigualdade, a região segue sendo a mais desigual do mundo. Isto significa que a lacuna entre o mais rico e o mais pobre é a maior no mundo.
Obviamente, essas desigualdades não existem somente no quesito renda e econômico, mas se traduzem em diferenças significativas no acesso a serviços de saúde, seja por razões pelas quais os indivíduos não podem pagar por serviços de saúde, seja por razões de acesso geográfico enfrentadas por aqueles que vivem em áreas remotas e mais empobrecidas.
Além disso, a recessão econômica adicionará 12 milhões de pessoas aos números do desemprego (chegando a um total de 37,7 milhões), empurrando 28,7 milhões de pessoas para a pobreza (até 215 milhões de pessoas) e 15,9 milhões à pobreza extrema (até 87 milhões). Por sua vez, isso condicionará determinantes críticos da epidemia, como habitação e segurança alimentar.
Seguindo um processo de urbanização intenso e não planejado, as periferias urbanas (ou favelas) são um padrão comum em muitas cidades latino-americanas. Um em cada cinco moradores de cidade mora nesses locais. Esses “cinturões de pobreza” não têm acesso a saneamento adequado ou cuidados básicos de saúde.
– Este último dado que você falou sobre moradia também consta no seu artigo. Esses lugares não oferecem as condições básicas para se fazer o isolamento social, até aqui a melhor forma de prevenção do novo coronavírus. O que se pode fazer pela população que vive nessas regiões, já que pedir para ficar em casa não é suficiente?
– Essa é uma excelente pergunta. Na realidade o Covid-19 propiciou que as pessoas que vivem nessas favelas e sob essas condições adotassem um protagonismo que já foi citado como destaque por órgãos internacionais. Através da utilização de redes comunitárias já existentes, canais de comunicação como rádios comunitárias, dentre outros, algumas destas comunidades tiveram uma resposta muito importante e lograram controlar melhor a pandemia que outras regiões do Brasil por exemplo.
Com certeza ficar em casa não é suficiente para essa população. Quase sempre na própria casa elas estão expostas; as condições de moradia não são propícias para que mantenham um distanciamento, muitas vezes sem uma ventilação adequada. Eu acho que uma das medidas importantes é realizar campanhas de informação específicas, utilizando, por exemplo, as redes comunitárias que já existem, grupos e associações locais para que eles possam adotar medidas de prevenção que são aceitas como o padrão.
Existem diferenças entre certos grupos. Às vezes, a pessoa mora mais perto do asfalto e tem uma qualidade melhor do que alguém que mora mais para cima. Mas também tem a questão do acesso à água. Acho que isso tudo precisa ser levado em conta.
Outra coisa é que muitas dessas pessoas que moram nessas comunidades trabalham no mercado informal — como eu falei na resposta anterior —, o que as força a uma exposição constante. Isto é algo a ser levado em conta: utilizar essa oportunidade para pensar em políticas públicas para essas pessoas… que tipos de incentivos econômicos podem existir para que elas não precisem ter uma exposição tão grande. Para aquele que vende algo e que precisa daquele dinheiro no fim do dia para colocar a comida na mesa para o filho.
Em muitas dessas casas “o líder”, ou a pessoa que é responsável pelo lar e pelo ganha-pão é a mulher, e muitas delas trabalham não necessariamente no serviço informal, mas no setor de prestação de serviços como doméstica — serviços nos quais também não há nenhuma vinculação. Dessa maneira, não contam com nenhuma proteção social e econômica para um tempo como este. Então, muitas pessoas ou perderam os seus trabalhos ou tiveram que se manter ativas.
Eu acho que o cerne disso é o trabalho com a comunidade tendo protagonismo. É superimportante colocar os indivíduos, as comunidades no centro das decisões, para que eles possam ser coautores de qualquer ação que ocorrer em suas localidades. Uma vez que eles tenham essa coautoria, elas podem também assegurar a implementação adequada.
A gente viu no Rio, mas também em São Paulo, exemplos muito bem-sucedidos disso. Uma vez que a gente tem o protagonismo das comunidades, as respostas foram muito positivas.
– O Uruguai, ao lado de Cuba e Paraguai, é colocado como exemplo de sucesso na região. Uma das medidas adotadas pelo país diz respeito ao aumento da violência de gênero durante o isolamento. Você pode explicar melhor as ações adotadas em relação a este caso e traçar um paralelo com o Brasil?
– Verificou-se não só na América Latina, mas em outros lugares, alguns países da Europa e Estados Unidos, um aumento da incidência da violência de gênero como efeito da pandemia. Vimos que mulheres foram forçadas a ficar confinadas com os seus agressores. E no caso do Uruguai, quando eles perceberam isso no começo de março, criaram uma linha de chamada para que as pessoas pudessem ligar e denunciar essa ocorrência de aumentos de violência.
O Brasil levou um tempo, mas esses dias andando na rua eu vi uma propaganda de ônibus que tinha o dizer: “a máscara não pode te calar”. Eu acho que isso é uma coisa muito boa. E esse ponto só reforça uma vez mais que o Covid-19 está tendo esta característica de amplificar as vulnerabilidades. Então, populações que já experimentavam vulnerabilidades como as mulheres, que já sofriam agressões… houve como se fosse uma lupa, amplificando isso; incluindo questões de violência de gênero. Isso é algo a ser tomado em conta. Como é que se pode mitigar isso? Talvez grupos de Whatsapp, telefones; achar maneiras que são adequadas a mulheres que vivem em espaços muito pequenos, como em uma comunidade. Como uma mulher vai entrar em um site com o cara na nuca dela?
É preciso também achar maneiras que sejam seguras para que elas possam denunciar isso e gerar informação na televisão, nas rádios comunitárias e nos interiores. É inundar a população com informações em relação a isso para que ela saiba o trajeto seguro para adotar essas medidas de proteção.
– O que é a abordagem multidisciplinar adotada por Cuba?
– Bom, primeiro é importante dizer que no dia de hoje segundo o portal da Johns Hopkins (universidade norte-americana), que tem uma atualização diária com o mapa mundi do Covid-19, Cuba tem registrado 4377 casos. É um contraste importante com o Brasil que tem 4 milhões de casos registrados. Já tem aí uma diferença muito grande, um percentual enorme.
Isto se deve a alguns fatores, um deles é essa abordagem multidisciplinar pela qual Cuba é conhecida. Um país que tem um sistema de saúde público muito forte baseado no conceito de saúde da família. Então você tem essas equipes que são médicos, enfermeiros, odontólogos, assistentes sociais, epidemiologistas, que fazem parte desse núcleo que atende a certas famílias. Aqui no Brasil a gente tem o programa de saúde da família que em alguns aspectos tem similaridades com o modelo cubano.
Esse modelo multidisciplinar foi importante porque isso permitiu que eles fossem de casa em casa. Eles utilizaram essa rede de acessos às famílias que já existia, sendo que durante a pandemia o fizeram de uma maneira reforçada ainda no início dos casos no país, o que fez com que todas as pessoas fossem monitoradas muito de perto. Alguém apresentava o sintoma, eles já faziam logo o teste.
Então, outro componente, além dessa abordagem multidisciplinar, é a testagem em massa da população. Todo mundo que apresentasse qualquer sintoma era testado imediatamente. Outro elemento importante também é a vigilância de casos, monitora-se onde estão aparecendo os casos para que aquilo servisse como um caso sentinela e deflagrasse um efeito dominó, que levasse a ações específicas ao redor daquela região.
E um último fator é o rastreio de casos (contact tracing), ou seja, se uma pessoa testa positivo, eles logo fazem o isolamento dessa pessoa para assegurar que ela não iria infectar outras. Mas não só isso: perguntam a essa pessoa sobre todo mundo com que ela teve contato nas últimas duas semanas, que é o tempo de contágio do vírus. Então fazia-se o rastreio dessas pessoas com as quais houve contato. Parece complicado, mas muitos países fizeram isso.
Em Cuba, evidentemente por ser um país de dimensão menor, uma ilha, é muito mais fácil esse controle. E, além disso, já tem muito bem implementado e consolidado essas equipes multidisciplinares de saúde da família. Isso fez com que houvesse um mapa em que eles conseguiam traçar esse raio-x de quem havia sido o contato e desta maneira fechar o ciclo.
É um modelo que está sendo muito comentado e certamente vai servir muito como algo a ser estudado, pois os números estão aí muito evidentes para demonstrar o sucesso dessa iniciativa.
– Você poderia explicar o “eixo 4” apresentado no seu artigo, que trata da “maldição” dos países de renda média na resposta global à pandemia? O que seria esse conceito de renda média e por que ele influencia nos péssimos resultados da região?
– A maioria da região latino-americana segue caracterizada, segundo as definições do Banco Mundial e outros organismos internacionais, como países de renda média, acho que com a exceção da Bolívia e Haiti, que são considerados países com renda baixa, pobres. Mas quase todos os países da América Latina estão dentro dessa categoria (renda média). O que de alguma forma nos coloca em um limbo, no que diz respeito ao acesso a fundos emergenciais, ou financiamentos para garantir a revitalização da economia. Os países muito pobres do mundo já estão se beneficiando desses fundos internacionais, justamente por estarem categorizados como muito pobres.
Os países ricos obviamente já conseguem resolver os seus problemas domésticos. Por exemplo, a União Europeia criou um fundo comum da região que garante a renda mínima aos seus cidadãos, seguro desemprego e acesso gratuito à saúde.
Enquanto nós da América Latina ficamos ali no meio, que é o que eu chamo de limbo. Ou seja, a gente não é pobre o suficiente para receber uma ajuda internacional, mas também não é rico o bastante para garantir uma resposta adequada aos nossos problemas domésticos, então quem paga essa conta?
A nossa região, se você olhar todos os dados internacionais, ela já vinha passando por um período de recessão muito forte antes disso. Um cenário de crise econômica, erupção de movimentos populares na rua… Já havia uma tormenta com níveis muito baixos de crescimento econômico, quase uma estagnação.
Veio o Covid-19 e todas as estimativas é que o impacto econômico vai ter uma consequência muito grave, sem precedentes. As projeções são muito negativas, desde o Banco Interamericano de Desenvolvimento, que aponta uma retração de – 2,1%, ou seja, a economia vai encolher, até uma agência da ONU (Organização das Nações Unidas), que projeta um decréscimo de – 5%.
Por fazer parte desta categoria, isso nos exclui de alguns benefícios que estão sendo criados para suprir necessidades mais urgentes de alguns países.
– O seu estudo aponta que 17% da população latino-americana vivendo na extrema pobreza é indígena. A expectativa de vida deste grupo é 20 anos menor do que não-indígenas. Há também o fato de que as pessoas negras têm 2,5 vezes mais chances de serem pobres do que as não-negras. Como a maior vulnerabilidade desses grupos sociais precisa ser enfrentada em caso de pandemia?
– Esses fatos, independente da pandemia, já seriam indignantes e entristecedores. E, sem dúvida alguma, como eu já citei, o Covid-19 vem como um amplificador de vulnerabilidades já existentes. Ou seja, não é à toa que esses grupos, se você olhar o extrato de distribuição de casos, de mortalidade e gravidade, ele é muito maior entre essas pessoas. É a população indígena com mortalidade muito maior do que a não-indígena, e a população negra também com mortalidade maior do que a não-negra.
Isso tem a ver também com os dados de que falamos antes. A maior exposição a subemprego, a condições não dignas de trabalho, de moradia, condições sanitárias muito inferiores que os expõem a situações difíceis, que impendem que medidas tão simples para mitigar o vírus, como lavar as mãos, sejam levadas a cabo.
Eu trabalhei durante muitos anos com população indígena no Amazonas. Em todas as aldeias nas quais eu ficava não havia água corrente; a gente usava o rio, não tinha banheiro. Então como você pode pedir para essas pessoas: — “Olha, lava as mãos com sabão!”, quando na verdade materiais como o sabão é quase como um luxo nessas regiões? O tipo de moradia também influi, já que elas são moradias mais coletivas.
Com a população negra, a gente a viu tendo de trabalhar durante a pandemia, sem se dar ao “luxo” de fazer o confinamento social; trabalhando em condições precárias e pegando o transporte público. Inclusive, houve um estudo demonstrando que um dos fatores principais para maior taxa de infecção e mortalidade dentro de certos grupos é justamente o uso de transporte público. Se você olhar as pessoas que durante a pandemia não puderam ficar em casa, tiveram que trabalhar e pegar transporte, muitas delas são da periferia e negras.
Obviamente, isso representa um fator importante, como se fosse um fator de “risco social”.
Então eu acho que não tem como pensar nessa doença, nessa pandemia e no retrato que ela mostra, sem olhar a questão dos determinantes sociais da saúde, que são justamente os fatores enfrentados por certos grupos: socioeconômico e gênero, que os expõem mais ao risco de serem infectados, terem complicações ou uma evolução mais grave da doença.
O Covid-19 oferece uma oportunidade — agora que isso está tão explícito —, de favorecer um olhar que não ignore esses determinantes sociais e essas vulnerabilidades crônicas de certos grupos de população, como indígenas e negros. Como se pode, fora de um contexto pandêmico, enfrentar isso? Talvez criar políticas públicas de moradia melhor, melhores condições de trabalho, melhor acesso a sistemas de saúde já existentes.
O coronavírus não é esse equalizador que se achava antes: “Ah, estamos todos com o mesmo risco”, ou ainda: “A doença não respeita pobre, rico, preto ou branco”. Bom, as vulnerabilidades e o impacto dessa doença nesses grupos populacionais, eles variam, e variam muito! Se você é uma mulher negra, periférica, ou se você é uma mulher indígena que mora em uma aldeia remota, obviamente o impacto é muito diferente do que se você é uma pessoa branca, classe média alta com acesso à saúde garantido e condições de moradia adequadas.
– Único destaque positivo feito ao Brasil é a resposta comunitária que as favelas estão dando em meio à crise. Você acha que isso pode servir como um marco que possibilite ao SUS ter uma maior capilaridade na sua atuação? De que forma o estado pode absorver essa responsabilidade, que foi assumida pelas periferias?
– Eu acho que é válido citar isso: a importância dessas comunidades estarem no centro da resposta, de serem coautoras de qualquer resposta a uma situação como essa. Então como é que você pode envolver essas pessoas no desenho de uma ação adequada? O que serve em um condomínio de classe média alta em zona rica é totalmente diferente do que vai servir para uma favela. Já existem ali redes bem estabelecidas, redes de comunicação, apoio, associações. Fazer uso disso é algo extremamente importante.
E acho que para o Estado fica uma lição de boas práticas. Como ele, através de ações capilarizadas, pode ampliar o programa de saúde da família, incorporando essas redes? Talvez com agentes comunitários de saúde, agentes comunitários de mudança social. Então acho que é uma boa lição aprendida de uma boa prática. Não se pode negligenciar isso.
* Euro Mascarenhas faz parte da Rede de Comunicadores do NPC
