L’excès de diagnostics et de traitements conduit les professionnels à rechercher de nouveaux paradigmes en matière de santé

19.10.2019 - Sao Paulo, Brésil - REHUNO - Red Humanista de Noticias en Salud

Cet article est aussi disponible en: Espagnol, Portugais

L’excès de diagnostics et de traitements conduit les professionnels à rechercher de nouveaux paradigmes en matière de santé
Luis Correia (Crédit image : Pressenza)

Pour le directeur du ‘Centre de médecine fondée sur des résultats probants’ de l’École de médecine de Bahia, au Brèsil, trop de diagnostics et d’interventions révèlent la nécessité de changements dans le système de santé.

Réduire les coûts pour permettre d’atteindre un plus grand nombre de personnes est l’un des défis majeurs pour le système de santé dans de nombreux pays. On imagine souvent que la réduction des coûts se traduit par une aggravation ou une diminution des soins. Cependant, il est de plus en plus clair pour les professionnels de santé, et pour certaines organisations, que la solution consiste à réduire les interventions qui, bien que couramment pratiquées, lorsqu’elles sont évaluées, montrent qu’elles n’améliorent pas les résultats et peuvent souvent aggraver l’état de santé du patient.

Une étude récente menée aux États-Unis a montré que les tests de laboratoire, par exemple, représentent 5 % du budget de l’hôpital et influent entre 60 à 70 % sur toutes les décisions médicales (comme la durée du séjour, la date de sortie et les traitements). Bien que 5 % semblent être une faible dépense, ces décisions entraînent une autre série de dépenses, comme des traitements inutiles avec de possibles effets indésirables. Par exemple, un prélèvement sanguin excessif peut causer de l’anémie chez les malades durant leur séjour à l’hôpital, dans une proportion pouvant atteindre 20 %, ce qui augmente le risque pour les patients atteints d’affections cardiaques et pulmonaires. De plus, ce sont des routines qui interrompent le repos, influencent la quantité et la qualité du sommeil, et augmentent également le risque d’infection.

Des études suggèrent qu’une réduction allant de 8 % à 19 % des demandes inutiles permettrait d’économiser entre 600.000 et 2 millions de dollars par an.

Dans ce contexte de diagnostics et d’interventions excessifs, des mouvements commencent à émerger qui tentent d’attirer l’attention sur l’importance du changement de paradigme, tels que Choosing Whisely (le choix judicieux) et Slow Medicine (médecine douce) qui utilisent la médecine basée sur la preuve pour analyser rationnellement l’utilisation des ressources et des interventions.

 

Pour discuter de ces questions, REHUNO Santé (Réseau Humaniste d’informations sur la santé) a interviewé Luis Correia, MD, PhD Directeur du Centre de Médecine fondée sur les preuves, à Bahia.

Luis Correia est aussi le rédacteur en chef du Journal de la santé basée sur les preuves ; professeur auxiliaire à l’école de médecine et de santé publique de Bahia ; codirecteur de Choosing Wisely Brazil ; Coordinateur en cardiologie à l’hôpital Aliança, et auteur du blog : http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot/com/

 

REHUNO : Il existe un concept peu connu des professionnels de la santé et encore moins de la population en général : la prévention quaternaire : Qu’est-ce que la prévention quaternaire, comment est-elle apparue et quelle différence avec la prévention en général ?

Dr. Luis Correia : La prévention en médecine, signifie agir pour réduire le risque d’une issue défavorable. La prévention quaternaire, par contre, consiste à éviter, précisément, le surdiagnostic, c’est-à-dire l’excès de diagnostics. Bien souvent, en médecine, il y a des recherches qui font la promotion de diagnostics qui, bien que corrects, sont inutiles et futiles. Des diagnostics qui ne favorisent pas un comportement bénéfique pour le patient.

Je n’aime pas ce terme de prévention quaternaire parce que, pour ceux qui ne le connaissent pas, il ne signifie rien et pourtant il est confondu avec la prévention elle-même. La prévention est un acte et la prévention quaternaire, au contraire, est une inaction, c’est-à-dire, moins d’action.

REHUNO : Quelle serait la meilleure terminologie alors ?

Dr. Luis Correia : Nous pouvons utiliser l’expression « Choisir judicieusement », c’est à dire « choisir sagement ». « Choisir judicieusement » est une campagne internationale, précisément la promotion du « moins, c’est plus ». Bien sûr, il y a des situations où nous devons faire beaucoup, mais il y a de nombreuses situations cliniques où  » moins c’est plus », et Choisir judicieusement favorise exactement cette façon de penser.

REHUNO : Quelles sont les conséquences de l’excès de diagnostics ?

Dr. Luis Correia : El exceso de diagnósticos favorece el exceso de tratamientos, por lo que, cuando se trata de prevención cuaternaria, se trata de evitar este uso inadecuado de los recursos médicos, que también se denomina Overuse, es decir, exceso de uso. Tenemos el hábito de utilizar en exceso conductas médicas, para generar una sensación de certeza en el paciente. Con el surgimiento de los recursos para el diagnóstico, se genera la expectativa de que la medicina lo prevendrá todo, y precisamente este paradigma de prevención, que a menudo es un paradigma inadecuado, surge.

Le trop grand nombre de diagnostics favorise le sur-traitement, par conséquent, en matière de prévention quaternaire, il s’agit d’éviter cette utilisation inappropriée des ressources médicales, que l’on appelle aussi la surconsommation. Nous avons l’habitude d’utiliser les pratiques médicales en excès, pour générer un sentiment de certitude chez le patient. Avec l’émergence des ressources pour le diagnostic, on s’attend à ce que la médecine soit en mesure de tout prévenir, et c’est précisément ce paradigme de prévention – qui est souvent un paradigme inadéquat – qui surgit.

REHUNO : Aujourd’hui, l’idée que la prévention, c’est aller chez le médecin et se faire examiner, est courante.

Dr. Luis Correia : Oui, c’est l’idée de la prévention aujourd’hui, c’est comme si je voulais faire quelque chose pour me rassurer. Cependant, il n’existe aucune garantie de ce type en termes de santé, n’est-ce pas ? Si les diagnostics pouvaient garantir que nous n’aurons pas de problèmes, c’est-à-dire des maladies, ce serait formidable, mais il y a des choses qui ne garantissent rien, tout au plus une attitude médicale peut elle en réduire la probabilité mais ne la garantit pas.

Mais le mental humain est réticent à l’incertitude et essaie de se débarrasser de cette incertitude en générant une certitude platonique que nous n’aurons rien de mauvais, n’est ce pas ? C’est donc le mécanisme psychologique de l’esprit humain, nous sommes ainsi faits, mais cela nous amène à une série d’attitudes inappropriées, destinées à faire le bien, mais qui sont plus susceptibles de faire du mal.

REHUNO: Où en est le Brésil dans ce scénario par rapport au reste du monde ? faisons- nous plus de tests et générons-nous plus de diagnostics que d’autres pays ?

Dr. Luis Correia : En ce qui concerne le Brésil, ce n’est pas différent des autres pays du monde, c’est un phénomène universel, ce phénomène de tendance à l’usage excessif est universel.

Il y a des systèmes de santé qui contrôlent cela davantage. Les systèmes de santé principalement universalistes comme le Canada, l’Angleterre et d’autres pays européens, ont en général une médecine plus socialisée, et naturellement pour avoir des ressources universelles il faut penser à rationaliser l’utilisation des ressources, donc, je dirais que dans ces endroits, il y a plus de rationalisation, il y a moins de surutilisation.

REHUNO: Y a-t-il moins d’excès de diagnostics dans ces pays, par exemple ?

Dr. Luis Correia : Non pas qu’il n’existe pas, la tendance à la surutilisation est universelle. Lorsqu’on considère les systèmes de santé qui ne sont pas aussi socialisés que le système de santé nord-américain, c’est un système qui valorise la prestation des meilleurs soins possibles aux personnes qui y ont accès. A la différence d’un système, comparons-le avec l’Angleterre, qui valorise l’universalité des soins et pas nécessairement le meilleur possible ou tout ce qu’une personne est en droit d’attendre. Donc, si en Angleterre il y a le souci de procurer la santé à tous, bien sûr, il y a une attente plus longue, les traitements ne sont pas administrés immédiatement.

Aux États-Unis, où il n’y a pas de système de santé universel, il n’y a pas de préoccupation pour l’universalité, le souci est que les choses se fassent rapidement, que les patients n’attendent pas et que tout soit pour le mieux, qu’il n’y ait pas de pénurie. Ainsi, aux États-Unis, le phénomène de l’usage excessif devient plus libre. Et ce n’est pas un mauvais système de santé, c’est le meilleur du monde, mais il ne peut bénéficier à tout le monde, précisément parce que les dépenses sont excessives.

REHUNO: Qu’en est-il d’un modèle comme celui-ci aux États-Unis, est-ce qu’il influence d’autres pays ?

Dr. Luis Correia : Il s’avère que nous avons ces pays de médecine socialisée, qui font preuve de plus de rationalité, et les États-Unis qui en font moins, parce que leur souci est une offre rapide pour s’assurer que les gens n’attendent pas d’être soignés, qu’il n’y ait pas de files d’attente, et pour donner toujours le meilleur. Or les gens commencent à penser que « le meilleur c’est le plus, et que le plus est le meilleur ». Mais ce n’est pas toujours le cas. Et c’est là, aux États-Unis, qu’est né Choosing Wisely, en raison de cette notion de surdiagnostic.

Le Brésil imite les États-Unis de la pire façon, parce que le Brésil a un système de santé privé, qui est celui utilisé par la population la plus riche. Si vous comparez, par exemple, le nombre de césariennes au Brésil et aux États-Unis, ici au Brésil, il est beaucoup plus élevé, ainsi que le nombre d’échographies au cours d’une grossesse.

Donc, en fait, le système de soins de santé privé brésilien est presque une caricature de l’Américain, parce qu’il suit ce modèle consistant à utiliser les choses avec excès, et qu’il aggrave le système complémentaire.

REHUNO: Et cela a un impact sur le Système Universel de Santé SUS ?

Dr. Luis Correia :

Nous avons notre système de santé universel, le SUS, tout comme ces pays d’Europe. C’est un système de santé universel dont nous pouvons être fiers, car c’est le seul qui couvre une population de 200 millions de personnes. Tous ces pays dotés de systèmes universels de santé ont une population beaucoup moins importante. Mais, bien sûr, nous nous retrouvons avec un problème de ressources à cause de nos conditions et du nombre de personnes.

Nous entrons dans un paradoxe, car cette culture du système de santé privé finit par atteindre le SUS, et puis nous voyons une surutilisation dans le SUS, une demande exagérée d’examens, des examens inadéquats qui entrent parfois même dans le cadre de la légalisation du SUS, c’est-à-dire que les utilisateurs manipulent le système de santé publique et exigent que certaines interventions soient effectuées. Et quand on dit : « Écoutez, nous n’allons pas fournir cela », les gens vont penser que le système est incomplet, ce qui n’est pas toujours le cas.

Si nous disons que nous n’allons plus faire d’examens de dépistage du cancer de la prostate, ou PSA chez les hommes, parce que cela entraîne un surdiagnostic, la population pourrait penser que c’est parce que le SUS ne fournit pas ce qui est nécessaire.

Il y a donc ce paradoxe, même le fait d’être rationnel dans le SUS peut conduire à des interprétations inappropriées de la part de la population. Nous devons débattre plus avant du système de santé privé, l’améliorer et rendre le SUS plus efficace.

REHUNO: Devons-nous en discuter avec la population ?

Dr. Luis Correia : C’est une discussion que nous devons avoir avec la population, c’est-à-dire un changement culturel ; nous devons dialoguer avec la population, et expliquer que nous n’avons pas besoin de pratiquer autant d’examens. Un autre point est que les médecins passent à la télévision, dans ces émissions ridicules sur la santé, comme TV Globe le matin, un médecin s’y rend et continue à parler de tous les examens qui font la promotion de cette culture.

Ce n’est donc pas la faute de la population, qui a une culture du dépistage. La profession médicale elle-même, les professionnels de la santé, font la promotion de cette culture. Nous devons changer de ton, commencer à discourir, à promouvoir un changement culturel qui ait les conditions de se réaliser au cours des deux prochaines décennies, afin que nous puissions atteindre un point de rationalisation.

http://medicinabaseadaemevidencia.com.br

 

Sources consultées:

Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med. 2017

Relatório Mundial de Saúde 2010: Financiamento dos Sistemas de Saúde https://www.who.int/eportuguese/publications/WHR2010.pdf?ua=1

Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostic Blood Loss From Phlebotomy and Hospital-Acquired Anemia During Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2011.

 

Traduit de l’espagnol par Ginette Baudelet

Catégories: Amérique du Sud, Interviews, Santé
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