{"id":947540,"date":"2019-10-19T22:33:25","date_gmt":"2019-10-19T21:33:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.pressenza.com\/?p=947540"},"modified":"2019-10-19T22:38:10","modified_gmt":"2019-10-19T21:38:10","slug":"lexces-de-diagnostics-et-de-traitements-conduit-les-professionnels-a-rechercher-de-nouveaux-paradigmes-en-matiere-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.pressenza.com\/fr\/2019\/10\/lexces-de-diagnostics-et-de-traitements-conduit-les-professionnels-a-rechercher-de-nouveaux-paradigmes-en-matiere-de-sante\/","title":{"rendered":"L’exc\u00e8s de diagnostics et de traitements conduit les professionnels \u00e0 rechercher de nouveaux paradigmes en mati\u00e8re de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"

Pour le directeur du ‘Centre de m\u00e9decine fond\u00e9e sur des r\u00e9sultats probants’ de l’\u00c9cole de m\u00e9decine de Bahia, au Br\u00e8sil, trop de diagnostics et d’interventions r\u00e9v\u00e8lent la n\u00e9cessit\u00e9 de changements dans le syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

R\u00e9duire les co\u00fbts pour permettre d’atteindre un plus grand nombre de personnes est l’un des d\u00e9fis majeurs pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 dans de nombreux pays. On imagine souvent que la r\u00e9duction des co\u00fbts se traduit par une aggravation ou une diminution des soins. Cependant, il est de plus en plus clair pour les professionnels de sant\u00e9, et pour certaines organisations, que la solution consiste \u00e0 r\u00e9duire les interventions qui, bien que couramment pratiqu\u00e9es, lorsqu’elles sont \u00e9valu\u00e9es, montrent qu’elles n’am\u00e9liorent pas les r\u00e9sultats et peuvent souvent aggraver l’\u00e9tat de sant\u00e9 du patient.<\/p>\n

Une \u00e9tude r\u00e9cente men\u00e9e aux \u00c9tats-Unis a montr\u00e9 que les tests de laboratoire, par exemple, repr\u00e9sentent 5 % du budget de l’h\u00f4pital et influent entre 60 \u00e0 70 % sur toutes les d\u00e9cisions m\u00e9dicales (comme la dur\u00e9e du s\u00e9jour, la date de sortie et les traitements). Bien que 5 % semblent \u00eatre une faible d\u00e9pense, ces d\u00e9cisions entra\u00eenent une autre s\u00e9rie de d\u00e9penses, comme des traitements inutiles avec de possibles effets ind\u00e9sirables. Par exemple, un pr\u00e9l\u00e8vement sanguin excessif peut causer de l’an\u00e9mie chez les malades durant leur s\u00e9jour \u00e0 l’h\u00f4pital, dans une proportion pouvant atteindre 20 %, ce qui augmente le risque pour les patients atteints d\u2019affections cardiaques et pulmonaires. De plus, ce sont des routines qui interrompent le repos, influencent la quantit\u00e9 et la qualit\u00e9 du sommeil, et augmentent \u00e9galement le risque d’infection.<\/p>\n

Des \u00e9tudes sugg\u00e8rent qu’une r\u00e9duction allant de 8 % \u00e0 19 % des demandes inutiles permettrait d’\u00e9conomiser entre 600.000 et 2 millions de dollars par an.<\/p>\n

Dans ce contexte de diagnostics et d’interventions excessifs, des mouvements commencent \u00e0 \u00e9merger qui tentent d’attirer l’attention sur l’importance du changement de paradigme, tels que Choosing Whisely (le choix judicieux) et Slow Medicine (m\u00e9decine douce) qui utilisent la m\u00e9decine bas\u00e9e sur la preuve pour analyser rationnellement l’utilisation des ressources et des interventions.<\/p>\n

 <\/p>\n

Pour discuter de ces questions, REHUNO Sant\u00e9 (R\u00e9seau Humaniste d\u2019informations sur la sant\u00e9) a interview\u00e9 Luis Correia, MD, PhD Directeur du Centre de M\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves, \u00e0 Bahia.<\/p>\n

Luis Correia est aussi le r\u00e9dacteur en chef du Journal de la sant\u00e9 bas\u00e9e sur les preuves ; professeur auxiliaire \u00e0 l’\u00e9cole de m\u00e9decine et de sant\u00e9 publique de Bahia ; codirecteur de Choosing Wisely Brazil ; <\/em>Coordinateur en cardiologie \u00e0 l’h\u00f4pital Alian\u00e7a, et auteur du blog : http:\/\/medicinabaseadaemevidencias.blogspot\/com\/<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

REHUNO<\/strong> : Il existe un concept peu connu des professionnels de la sant\u00e9 et encore moins de la population en g\u00e9n\u00e9ral : la pr\u00e9vention quaternaire : Qu’est-ce que la pr\u00e9vention quaternaire, comment est-elle apparue et quelle diff\u00e9rence avec la pr\u00e9vention en g\u00e9n\u00e9ral ?<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> La pr\u00e9vention en m\u00e9decine, signifie agir pour r\u00e9duire le risque d’une issue d\u00e9favorable. La pr\u00e9vention quaternaire, par contre, consiste \u00e0 \u00e9viter, pr\u00e9cis\u00e9ment, le surdiagnostic, c’est-\u00e0-dire l\u2019exc\u00e8s de diagnostics. Bien souvent, en m\u00e9decine, il y a des recherches qui font la promotion de diagnostics qui, bien que corrects, sont inutiles et futiles. Des diagnostics qui ne favorisent pas un comportement b\u00e9n\u00e9fique pour le patient.<\/p>\n

Je n’aime pas ce terme de pr\u00e9vention quaternaire parce que, pour ceux qui ne le connaissent pas, il ne signifie rien et pourtant il est confondu avec la pr\u00e9vention elle-m\u00eame. La pr\u00e9vention est un acte et la pr\u00e9vention quaternaire, au contraire, est une inaction, c’est-\u00e0-dire, moins d’action.<\/p>\n

REHUNO : Quelle serait la meilleure terminologie alors\u00a0?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> Nous pouvons utiliser l’expression \u00ab\u00a0Choisir judicieusement\u00a0\u00bb, c’est \u00e0 dire \u00ab\u00a0choisir sagement\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Choisir judicieusement\u00a0\u00bb est une campagne internationale, pr\u00e9cis\u00e9ment la promotion du \u00ab\u00a0moins, c’est plus\u00a0\u00bb. Bien s\u00fbr, il y a des situations o\u00f9 nous devons faire beaucoup, mais il y a de nombreuses situations cliniques o\u00f9 \u00a0\u00bb moins c’est plus\u00a0\u00bb, et Choisir judicieusement favorise exactement cette fa\u00e7on de penser.<\/p>\n

REHUNO : Quelles sont les cons\u00e9quences de l\u2019exc\u00e8s de diagnostics\u00a0?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong>\u00a0El exceso de diagn\u00f3sticos favorece el exceso de tratamientos, por lo que, cuando se trata de prevenci\u00f3n cuaternaria, se trata de evitar este uso inadecuado de los recursos m\u00e9dicos, que tambi\u00e9n se denomina Overuse, es decir, exceso de uso. Tenemos el h\u00e1bito de utilizar en exceso conductas m\u00e9dicas, para generar una sensaci\u00f3n de certeza en el paciente. Con el surgimiento de los recursos para el diagn\u00f3stico, se genera la expectativa de que la medicina lo prevendr\u00e1 todo, y precisamente este paradigma de prevenci\u00f3n, que a menudo es un paradigma inadecuado, surge.<\/p>\n

Le trop grand nombre de diagnostics favorise le sur-traitement, par cons\u00e9quent, en mati\u00e8re de pr\u00e9vention quaternaire, il s’agit d’\u00e9viter cette utilisation inappropri\u00e9e des ressources m\u00e9dicales, que l’on appelle aussi la surconsommation. Nous avons l’habitude d’utiliser les pratiques m\u00e9dicales en exc\u00e8s, pour g\u00e9n\u00e9rer un sentiment de certitude chez le patient. Avec l’\u00e9mergence des ressources pour le diagnostic, on s’attend \u00e0 ce que la m\u00e9decine soit en mesure de tout pr\u00e9venir, et c’est pr\u00e9cis\u00e9ment ce paradigme de pr\u00e9vention – qui est souvent un paradigme inad\u00e9quat – qui surgit.<\/p>\n

REHUNO : <\/strong>Aujourd’hui, l’id\u00e9e que la pr\u00e9vention, c’est aller chez le m\u00e9decin et se faire examiner, est courante.<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> Oui, c’est l’id\u00e9e de la pr\u00e9vention aujourd’hui, c’est comme si je voulais faire quelque chose pour me rassurer. Cependant, il n’existe aucune garantie de ce type en termes de sant\u00e9, n’est-ce pas ? Si les diagnostics pouvaient garantir que nous n’aurons pas de probl\u00e8mes, c’est-\u00e0-dire des maladies, ce serait formidable, mais il y a des choses qui ne garantissent rien, tout au plus une attitude m\u00e9dicale peut elle en r\u00e9duire la probabilit\u00e9 mais ne la garantit pas.<\/p>\n

Mais le mental humain est r\u00e9ticent \u00e0 l’incertitude et essaie de se d\u00e9barrasser de cette incertitude en g\u00e9n\u00e9rant une certitude platonique que nous n’aurons rien de mauvais, n’est ce pas ? C’est donc le m\u00e9canisme psychologique de l’esprit humain, nous sommes ainsi faits, mais cela nous am\u00e8ne \u00e0 une s\u00e9rie d’attitudes inappropri\u00e9es, destin\u00e9es \u00e0 faire le bien, mais qui sont plus susceptibles de faire du mal.<\/p>\n

REHUNO: O\u00f9 en est le Br\u00e9sil dans ce sc\u00e9nario par rapport au reste du monde ? faisons- nous plus de tests et g\u00e9n\u00e9rons-nous plus de diagnostics que d’autres pays ?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> En ce qui concerne le Br\u00e9sil, ce n’est pas diff\u00e9rent des autres pays du monde, c’est un ph\u00e9nom\u00e8ne universel, ce ph\u00e9nom\u00e8ne de tendance \u00e0 l’usage excessif est universel.<\/p>\n

Il y a des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui contr\u00f4lent cela davantage. Les syst\u00e8mes de sant\u00e9 principalement universalistes comme le Canada, l’Angleterre et d’autres pays europ\u00e9ens, ont en g\u00e9n\u00e9ral une m\u00e9decine plus socialis\u00e9e, et naturellement pour avoir des ressources universelles il faut penser \u00e0 rationaliser l’utilisation des ressources, donc, je dirais que dans ces endroits, il y a plus de rationalisation, il y a moins de surutilisation.<\/p>\n

REHUNO: Y a-t-il moins d’exc\u00e8s de diagnostics dans ces pays, par exemple ?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> Non pas qu’il n’existe pas, la tendance \u00e0 la surutilisation est universelle. Lorsqu’on consid\u00e8re les syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui ne sont pas aussi socialis\u00e9s que le syst\u00e8me de sant\u00e9 nord-am\u00e9ricain, c’est un syst\u00e8me qui valorise la prestation des meilleurs soins possibles aux personnes qui y ont acc\u00e8s. A la diff\u00e9rence d’un syst\u00e8me, comparons-le avec l’Angleterre, qui valorise l’universalit\u00e9 des soins et pas n\u00e9cessairement le meilleur possible ou tout ce qu’une personne est en droit d’attendre. Donc, si en Angleterre il y a le souci de procurer la sant\u00e9 \u00e0 tous, bien s\u00fbr, il y a une attente plus longue, les traitements ne sont pas administr\u00e9s imm\u00e9diatement.<\/p>\n

Aux \u00c9tats-Unis, o\u00f9 il n’y a pas de syst\u00e8me de sant\u00e9 universel, il n’y a pas de pr\u00e9occupation pour l’universalit\u00e9, le souci est que les choses se fassent rapidement, que les patients n’attendent pas et que tout soit pour le mieux, qu’il n’y ait pas de p\u00e9nurie. Ainsi, aux \u00c9tats-Unis, le ph\u00e9nom\u00e8ne de l’usage excessif devient plus libre. Et ce n’est pas un mauvais syst\u00e8me de sant\u00e9, c’est le meilleur du monde, mais il ne peut b\u00e9n\u00e9ficier \u00e0 tout le monde, pr\u00e9cis\u00e9ment parce que les d\u00e9penses sont excessives.<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

REHUNO: Qu’en est-il d’un mod\u00e8le comme celui-ci aux \u00c9tats-Unis, est-ce qu’il influence d’autres pays ?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> Il s’av\u00e8re que nous avons ces pays de m\u00e9decine socialis\u00e9e, qui font preuve de plus de rationalit\u00e9, et les \u00c9tats-Unis qui en font moins, parce que leur souci est une offre rapide pour s’assurer que les gens n’attendent pas d’\u00eatre soign\u00e9s, qu’il n’y ait pas de files d’attente, et pour donner toujours le meilleur. Or les gens commencent \u00e0 penser que \u00ab\u00a0le meilleur c’est le plus, et que le plus est le meilleur\u00a0\u00bb. Mais ce n’est pas toujours le cas. Et c’est l\u00e0, aux \u00c9tats-Unis, qu’est n\u00e9 Choosing Wisely, en raison de cette notion de surdiagnostic.<\/p>\n

Le Br\u00e9sil imite les \u00c9tats-Unis de la pire fa\u00e7on, parce que le Br\u00e9sil a un syst\u00e8me de sant\u00e9 priv\u00e9, qui est celui utilis\u00e9 par la population la plus riche. Si vous comparez, par exemple, le nombre de c\u00e9sariennes au Br\u00e9sil et aux \u00c9tats-Unis, ici au Br\u00e9sil, il est beaucoup plus \u00e9lev\u00e9, ainsi que le nombre d’\u00e9chographies au cours d’une grossesse.<\/p>\n

Donc, en fait, le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 priv\u00e9 br\u00e9silien est presque une caricature de l’Am\u00e9ricain, parce qu’il suit ce mod\u00e8le consistant \u00e0 utiliser les choses avec exc\u00e8s, et qu’il aggrave le syst\u00e8me compl\u00e9mentaire.<\/p>\n

REHUNO: Et cela a un impact sur le Syst\u00e8me Universel de Sant\u00e9 SUS ?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong><\/p>\n

Nous avons notre syst\u00e8me de sant\u00e9 universel, le SUS, tout comme ces pays d’Europe. C’est un syst\u00e8me de sant\u00e9 universel dont nous pouvons \u00eatre fiers, car c’est le seul qui couvre une population de 200 millions de personnes. Tous ces pays dot\u00e9s de syst\u00e8mes universels de sant\u00e9 ont une population beaucoup moins importante. Mais, bien s\u00fbr, nous nous retrouvons avec un probl\u00e8me de ressources \u00e0 cause de nos conditions et du nombre de personnes.<\/p>\n

Nous entrons dans un paradoxe, car cette culture du syst\u00e8me de sant\u00e9 priv\u00e9 finit par atteindre le SUS, et puis nous voyons une surutilisation dans le SUS, une demande exag\u00e9r\u00e9e d’examens, des examens inad\u00e9quats qui entrent parfois m\u00eame dans le cadre de la l\u00e9galisation du SUS, c’est-\u00e0-dire que les utilisateurs manipulent le syst\u00e8me de sant\u00e9 publique et exigent que certaines interventions soient effectu\u00e9es. Et quand on dit : \u00ab\u00a0\u00c9coutez, nous n’allons pas fournir cela\u00a0\u00bb, les gens vont penser que le syst\u00e8me est incomplet, ce qui n’est pas toujours le cas.<\/p>\n

Si nous disons que nous n’allons plus faire d’examens de d\u00e9pistage du cancer de la prostate, ou PSA chez les hommes, parce que cela entra\u00eene un surdiagnostic, la population pourrait penser que c’est parce que le SUS ne fournit pas ce qui est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Il y a donc ce paradoxe, m\u00eame le fait d’\u00eatre rationnel dans le SUS peut conduire \u00e0 des interpr\u00e9tations inappropri\u00e9es de la part de la population. Nous devons d\u00e9battre plus avant du syst\u00e8me de sant\u00e9 priv\u00e9, l’am\u00e9liorer et rendre le SUS plus efficace.<\/p>\n

REHUNO: Devons-nous en discuter avec la population ?
\n<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Correia <\/strong>:<\/strong> C’est une discussion que nous devons avoir avec la population, c’est-\u00e0-dire un changement culturel\u00a0; nous devons dialoguer avec la population, et expliquer que nous n’avons pas besoin de pratiquer autant d’examens. Un autre point est que les m\u00e9decins passent \u00e0 la t\u00e9l\u00e9vision, dans ces \u00e9missions ridicules sur la sant\u00e9, comme TV Globe le matin, un m\u00e9decin s’y rend et continue \u00e0 parler de tous les examens qui font la promotion de cette culture.<\/p>\n

Ce n’est donc pas la faute de la population, qui a une culture du d\u00e9pistage. La profession m\u00e9dicale elle-m\u00eame, les professionnels de la sant\u00e9, font la promotion de cette culture. Nous devons changer de ton, commencer \u00e0 discourir, \u00e0 promouvoir un changement culturel qui ait les conditions de se r\u00e9aliser au cours des deux prochaines d\u00e9cennies, afin que nous puissions atteindre un point de rationalisation.<\/p>\n

http:\/\/medicinabaseadaemevidencia.com.br<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

Sources consult\u00e9es:<\/strong><\/p>\n

Eaton KP, Levy K, Soong C, et al. Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing. JAMA Intern Med. 2017<\/p>\n

Relat\u00f3rio Mundial de Sa\u00fade 2010: Financiamento dos Sistemas de Sa\u00fade https:\/\/www.who.int\/eportuguese\/publications\/WHR2010.pdf?ua=1<\/p>\n

Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP, et al. Diagnostic Blood Loss From Phlebotomy and Hospital-Acquired Anemia During Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2011.<\/p>\n

 <\/p>\n

Traduit de l’espagnol par Ginette Baudelet<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Pour le directeur du ‘Centre de m\u00e9decine fond\u00e9e sur des r\u00e9sultats probants’ de l’\u00c9cole de m\u00e9decine de Bahia, au Br\u00e8sil, trop de diagnostics et d’interventions r\u00e9v\u00e8lent la n\u00e9cessit\u00e9 de changements dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. 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