Por Ernesto Azor\u00edn\u00a0 y Rodolfo Schmal<\/p>\n
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Cuando una enfermedad infecciosa se vuelve pand\u00e9mica, o sea cuando afecta la salud de toda la poblaci\u00f3n del mundo, resulta importante intentar una manera global de atajarla y suprimirla. Para ello, se pueden seguir dos grandes l\u00edneas de investigaci\u00f3n: la b\u00fasqueda de un remedio para curar a los enfermos y el desarrollo de m\u00e9todos de prevenci\u00f3n generales (higiene cuidadosa y frecuente de manos y cuerpo, evitar contactos directos con personas u objetos susceptibles de estar infectados, uso de mascarillas respiratorias, evitar la ingesti\u00f3n de alimentos y bebidas susceptibles de estar infectados, evitar el uso de aparatos m\u00e9dicos susceptibles de estar infectados, entre otros) y espec\u00edficos, mediante vacunas para proteger e inmunizar a la poblaci\u00f3n. Pero, \u00bfqu\u00e9 es una vacuna?<\/p>\n
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Las vacunas son una invenci\u00f3n que han salvado millones y millones de vidas humanas. Consisten en una preparaci\u00f3n biol\u00f3gica capaz de estimular el sistema inmunol\u00f3gico en un organismo contra una enfermedad para que produzca anticuerpos (prote\u00ednas que circulen por la sangre y que cuando reconoce sustancias extra\u00f1as como virus, bacterias o sus toxinas, procede a \u00a0neutralizarlas y eliminarlas). La primera vacuna desarrollada espec\u00edficamente fue la de la viruela (1796). Actualmente existen vacunas contra enfermedades importantes (polio, hepatitis A y B, fiebre amarilla, rabia, etc). Pero nunca la humanidad hab\u00eda realizado un esfuerzo tan intenso como el de la b\u00fasqueda de vacunas contra el corona virus.<\/p>\n
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Actualmente los especialistas en vacunas poseen una experiencia importante en el camino a seguir para elaborar una vacuna. El proceso seguido transcurre a trav\u00e9s de varias etapas, cada una de las cuales requiere cierto tiempo. Quiz\u00e1s la m\u00e1s visible de estas etapas es la tercera o etapa de ensayos cl\u00ednicos en seres humanos.<\/p>\n
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A continuaci\u00f3n se muestra el proceso general en la fabricaci\u00f3n de una vacuna describiendo las caracter\u00edsticas esenciales de las etapas involucradas, junto con un rango de duraci\u00f3n de cada una de sus seis etapas.<\/p>\n
\u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 1: Exploraci\u00f3n o investigaci\u00f3n b\u00e1sica<\/strong><\/p>\n Esta primera etapa presupone que el virus ha sido aislado, identificado y estudiado en sus caracter\u00edsticas propias.\u00a0 Involucra trabajo de laboratorio e investigaci\u00f3n b\u00e1sica donde se busca comprobar en c\u00e9lulas el efecto de sustancias de origen biol\u00f3gico que podr\u00edan constituir una posible vacuna candidata.<\/p>\n En esta etapa experimental es importante la experiencia que se tenga con virus o bacterias de tipo an\u00e1logo, y una dosis de suerte. Si los ensayos arrojan resultados insatisfactorios, se descarta la vacuna candidata y se prueban otras.<\/p>\n El tiempo que toma esta etapa es muy variable dado que depende tanto de la cantidad de experimentos de laboratorio que se realicen, como de los investigadores especialistas con que se cuente y del financiamiento disponible.<\/p>\n En el caso particular del virus covid-19, o SARS-CoV-2, esta fase se ha estado superando en pocas semanas gracias a la similitud del covid 19 con otros corona virus ya conocidos (por ejemplo el SARS \u2013CoV, m\u00e1s conocido como s\u00edndrome respiratorio agudo severo, de fines del a\u00f1o 2002, y el MERS-CoV del sureste asi\u00e1tico de 2012).<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 2:<\/strong> Precl\u00ednica (exploraci\u00f3n con animales)<\/strong><\/p>\n Es la etapa de ensayos con animales, generalmente ratones o monos, nunca con seres humanos. Su prop\u00f3sito es analizar la respuesta inmunol\u00f3gica en cobayas. Cuando se tiene la respuesta inmunol\u00f3gica esperada se pasa a una tercera etapa, pero si los resultados no son los esperados, se rechaza la candidata a vacuna empleada.<\/p>\n La duraci\u00f3n de esta etapa, si bien depende de los recursos que se le asignen, y de la experiencia con virus an\u00e1logos, puede estimarse ente los dos meses y uno o dos a\u00f1os. En el\u00a0 caso del covid 19 esta etapa es muy breve por la urgencia de contar con la vacuna.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 3: <\/strong>Cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n Esta etapa consta de tres fases, las que pasan a describirse.<\/p>\n Fase 1: Ensayos con peque\u00f1os grupos humanos<\/strong><\/p>\n En esta fase se recurre a un grupo peque\u00f1o de personas (normalmente no superior a 100) que act\u00faan como verdaderas cobayas humanas.\u00a0Su objetivo es una primera evaluaci\u00f3n sobre el proyecto de vacuna (\u201dvacuna candidata\u00bb), de su seguridad y su capacidad inmunol\u00f3gica sometiendo a todo el grupo de cobayas humanas a una fuente de contagio. Si el resultado es considerado aceptable, se sigue a la fase siguiente. Pero si el resultado es malo, punto final! Por sus riesgos esta fase tiende, en la pr\u00e1ctica, a ser bastante discreta, tanto en la selecci\u00f3n de participantes como en sus resultados. Si ellos son negativos, los promotores del proyecto de vacuna no tendr\u00e1n mayor inter\u00e9s en airear su fracaso. Si son positivos, los promotores podr\u00e1n sentirse tentados a dar anuncios grandilocuentes e informar sobre la \u00abinminente\u00bb disponibilidad de sus vacunas, pero sin mencionar fechas concretas.<\/p>\n Si no surgen efectos inesperados malignos r\u00e1pidos, esta fase ser\u00e1 corta. En muchos casos (pero esto no es una regla), un mes puede bastar.<\/p>\n Fase 2: Evaluaci\u00f3n de la seguridad, con grandes grupos de personas<\/strong><\/p>\n Es la fase de la gran evaluaci\u00f3n de la seguridad del proyecto de vacuna (b\u00fasqueda de posibles efectos nocivos\u00a0 y de eventuales efectos secundarios preocupantes) para lo cual se dise\u00f1a una muestra amplia de personas y se examinan estad\u00edsticamente maneras y estrategias de suministro de la vacuna (oral, como la famosa vacuna Sabin contra la polio, intramuscular, como la vacuna contra la hepatitis A y B, subcut\u00e1nea como la vacuna contra la rubeola, etc). El modo de suministro, la cantidad de dosis a suministrar (generalmente una o dos) y la frecuencia a lo largo del tiempo (todos los a\u00f1os, cada dos o tres a\u00f1os, cada diez a\u00f1os, etc.) lo proponen especialistas en vacunas. Esta fase es fundamental porque es el momento de demostrar que no se va a producir un desastre.<\/p>\n La duraci\u00f3n de esta fase es muy dif\u00edcil de estimar de antemano y depende fuertemente de la financiaci\u00f3n disponible, de las modificaciones que haya que estudiar a las dosis, modalidades y frecuencia de suministro, etc. Con suerte, seis meses puede ser la duraci\u00f3n m\u00ednima, pero es frecuente que sea de varios a\u00f1os. Si hay una gran presi\u00f3n social, gubernamental o de grupos de financiaci\u00f3n, los laboratorios responsables podr\u00edan decidir acortar esta fase y continuarla en el uso real de la vacuna una vez aprobada oficialmente.<\/p>\n Fase 3: Eficacia de la vacuna<\/strong><\/p>\n Esta fase est\u00e1 enfocada esencialmente a demostrar la eficacia de la vacuna, esto es, si es capaz de producir los anticuerpos necesarios para hacer frente a la enfermedad y producir la inmunidad. Para ello se emplea tambi\u00e9n un m\u00e9todo estad\u00edstico, determin\u00e1ndose primero el tama\u00f1o de la muestra necesaria (n\u00famero de personas participantes), y luego se eligen aleatoriamente sus componentes de manera que se encuentren bien representados todos los grupos de personas de la poblaci\u00f3n a vacunar (por sexo, edad, raza y toda otra caracter\u00edstica juzgada como importante). Se supone que como ya se ha probado en la fase previa que la vacuna no tiene efectos secundarios graves, y que los elegidos para esta fase no se negar\u00e1n a participar. Idealmente se contemplar\u00e1 \u00a0una nueva cobertura por sexo, raza, edad, etc, por zona del mundo. \u00a0Se examina en particular el uso de placebos mediante el llamado ensayo a doble ciego donde ni las personas participantes, ni los experimentadores, saben a priori a quienes se les suministra la candidata a vacuna y a quienes el placebo.<\/p>\n En esta fase se aprovechar\u00e1 para estar muy atentos a profundizar el aspecto seguridad: detectar posibles efectos secundarios que no se hubieran manifestado aun, as\u00ed como efectos que se produzcan con baja frecuencia[i]<\/a>.<\/p>\n Esta fase, por sus caracter\u00edsticas organizativas, no puede ser r\u00e1pida. \u00a1Y necesita una financiaci\u00f3n importante! Sumando el tiempo de dise\u00f1o de la muestra, selecci\u00f3n de participantes, suministros, an\u00e1lisis de la producci\u00f3n de anticuerpos y evaluaci\u00f3n de resultados, suele necesitar un m\u00ednimo de seis meses (suponiendo que la financiaci\u00f3n ya estuviera disponible).<\/p>\n Una vez m\u00e1s,\u00a0 si hay una gran presi\u00f3n social, gubernamental o de grupos de financiaci\u00f3n, los laboratorios responsables podr\u00edan decidir acortar esta fase y continuarla en el uso real de la vacuna una vez aprobada oficialmente.<\/p>\n Se deduce en consecuencia que la duraci\u00f3n total MINIMA estimada hasta aqu\u00ed para la elaboraci\u00f3n de una vacuna es de casi un a\u00f1o y medio desde el principio. Siempre que no se haya saltado, acortado atrevidamente o fusionado partes del proceso. Por eso la OMS sostuvo en 2020 que la primera vacuna contra el Covid 19 no estar\u00eda verdaderamente disponible hasta mediados de 2021.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 4: Autorizaci\u00f3n oficial<\/strong><\/p>\n Una vacuna no puede ser utilizada normalmente mientras no sea autorizada formalmente por la autoridad competente del pa\u00eds en que se vaya a usar[ii]<\/a>.<\/p>\n La autorizaci\u00f3n requiere acceso a toda la informaci\u00f3n disponible sobre el proceso seguido y la aprobaci\u00f3n de los resultados alcanzados en las etapas de investigaci\u00f3n b\u00e1sica, precl\u00ednica y cl\u00ednica, y particularmente en las fases 2 de evaluaci\u00f3n de seguridad y 3 de capacidad de provocar una respuesta inmunol\u00f3gica, en la etapa 3 del proceso. Eventualmente ante cualquier duda sobre los riesgos y la eficacia del proyecto de vacuna, se exigir\u00e1n ensayos complementarios. Atenci\u00f3n particular recibir\u00e1n el tama\u00f1o[iii]<\/a> y la representatividad[iv]<\/a> de las muestras seleccionadas para el proceso.<\/p>\n La autorizaci\u00f3n se otorgar\u00e1 una vez verificados y aprobados los protocolos establecidos por la legislaci\u00f3n vigente. A partir de este momento, podemos decir que se cuenta formalmente con una vacuna. <\/strong><\/p>\n En esta etapa es muy importante tambi\u00e9n la comunicaci\u00f3n entre autoridades competentes en los pa\u00edses que hayan participado en el desarrollo del proyecto de vacuna.<\/p>\n Las caracter\u00edsticas de esta etapa hacen dif\u00edcil evaluar el tiempo que toma dado que para la autorizaci\u00f3n oficial se precisa de una serie de decisiones administrativas, y dif\u00edcilmente pueda ser inferior a unos meses. Ante cualquier dificultad imprevista, la duraci\u00f3n podr\u00eda aumentar considerablemente.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 5: Fabricaci\u00f3n\u00a0 y distribuci\u00f3n de la vacuna<\/strong><\/p>\n Los laboratorios, o consorcios de laboratorios, que hayan visto su vacuna autorizada en uno o m\u00e1s pa\u00edses podr\u00e1n ahora fabricarla. Esta etapa supone contar con las instalaciones adecuadas para la fabricaci\u00f3n de las cantidades estimadas necesarias y siguiendo los procedimientos que se hayan autorizado y los protocolos que aseguren la seguridad y eficiencia de la vacuna.<\/p>\n Si la inversi\u00f3n inicial permite contar con las instalaciones adecuadas, esta etapa podr\u00e1 empezar inmediatamente en cuanto la vacuna haya sido autorizada. La cantidad de vacunas disponibles depender\u00e1n del ritmo de producci\u00f3n que se pueda asegurar. El tiempo de espera se puede alargar considerablemente seg\u00fan el pa\u00eds o la zona geogr\u00e1fica.<\/p>\n En caso de una epidemia o pandemia considerada cr\u00edtica por un gobierno, \u00e9ste\u00a0 podr\u00eda decidir acelerar la disponibilidad de una vacuna acortando el plazo de autorizaci\u00f3n, suavizando los niveles de exigencia para las fases 2 y 3 de la Etapa 3 del proceso[v]<\/a>.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Etapa 6: Control del buen uso de la vacuna<\/strong><\/p>\n Una vez que la fabricaci\u00f3n y la utilizaci\u00f3n de la vacuna est\u00e1n en marcha, el laboratorio fabricante controlar\u00e1 la calidad total de todo el proceso. Como las vacunas son un tipo de medicamento, el laboratorio deber\u00e1 seguir cuidadosamente el producto fabricado, en cuanto a mantenimiento de su efectividad y su seguridad, conformen a las normas de la agencia que ha autorizado la vacuna, que podr\u00e1 realizar comprobaciones seg\u00fan lo estipule la legislaci\u00f3n del pa\u00eds.<\/p>\n En el caso habitual de vacunas importadas, pueden existir acuerdos entre las agencias competentes en ambos pa\u00edses que simplifiquen y agilicen los procedimientos de control.<\/p>\n En la pr\u00e1ctica, muchos pa\u00edses desarrollados tienen en funcionamiento\u00a0 sistemas de vigilancia de eventos adversos a vacunas -SVEAV-[vi]<\/a> y los resultados son p\u00fablicos. Sus objetivos son asegurar est\u00e1ndares de seguridad en las vacunas, evaluar las causas de cada efecto adverso producido: dependiente de la vacuna, del\u00a0 modo de administraci\u00f3n,, de la salud del paciente o de tratamientos m\u00e9dicos que sigue; analizar asimismo la intensidad del efecto adverso (leve, moderada, fuertes o muy fuerte), e identificar efectos adversos nuevos.<\/p>\n Esta etapa debe ponerse en marcha en cuanto la vacuna est\u00e9 efectivamente disponible, y es de aplicaci\u00f3n a lo largo de la vida \u00fatil de la vacuna.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n EPILOGO<\/strong><\/p>\n El prop\u00f3sito de este art\u00edculo es introducir al lector interesado en conocer antecedentes b\u00e1sicos en torno a lo que son las vacunas, buscando aclarar de paso algunas confusiones simples. Si con ello los autores han abierto el inter\u00e9s de saber m\u00e1s, sugerimos muy sinceramente dirigirse directamente a las organizaciones competentes en la materia, como la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) en cuya secci\u00f3n sobre vacunas e inmunidad podr\u00e1n encontrar abundantes referencias de todo tipo: https:\/\/www.who.int\/es<\/a><\/p>\n <\/p>\n ___________________________________________________________________________<\/p>\n [i]<\/a> Terminada esta fase, se podr\u00eda gritar \u00abaleluya, disponemos de una vacuna\u00bb. Pero no es exactamente as\u00ed. De lo que realmente se dispone es de la LUZ VERDE para su presentaci\u00f3n a las organizaciones competentes para su autorizaci\u00f3n oficial y despu\u00e9s, primero para su fabricaci\u00f3n y segundo para su distribuci\u00f3n all\u00ed d\u00f3nde hagan falta. Y puede parecer desesperante, pero inevitablemente \u00a1esto toma tiempo!<\/p>\n <\/p>\n [ii]<\/a> En Chile: Instituto de Salud P\u00fablica, dependiente del Ministerio de Salud.<\/p>\n <\/a><\/p>\n [iii] El tama\u00f1o de las muestras se determina seg\u00fan criterios y procedimientos estad\u00edsticos establecidos, que permitan estimar el margen de error incurrido. Idealmente se fija de antemano el margen de error que se est\u00e1 dispuesto a asumir y a partir de ah\u00ed se calcula el tama\u00f1o de la muestra a utilizar para la selecci\u00f3n de la muestra aleatoria.<\/p>\n <\/a><\/p>\n [iv] La representatividad se escoge de manera que se consideren adecuadamente las diferencias sociales de edad, sexo, raza, y origen. Puede ocurrir por tanto que la vacuna solo sea utilizable en un rango de edad determinado.<\/p>\n <\/p>\n